Медиация как метод решения медицинских споров

Сегодня медицинскому сообществу хорошо известно слово «медиация», когда в ходе ее процедуры стороны ведут переговоры, направленные на урегулирование возникших между ними противоречий и выработку взаимовыгодного соглашения. Опытом по применению альтернативной процедуры урегулирования медицинских споров на конференции «Лучшие практики медиации и профилактика эмоционального выгорания у медицинских работников» поделилась Снежана Тугаринова, медицинский юрист, эксперт РОО МП РБ, медиатор.

Не противопоставлять врача и пациента

В медиации важно достигнуть взаимоприемлемого решения, которое устроило бы обе стороны конфликта. Наша цель — не противопоставлять врача и пациента друг другу, а добиться конструктивного диалога. Одна из самых сложных сфер применения процедур медиации — именно медицинская сфера, что обусловлено рядом специфических причин.
Причины конфликтов в здравоохранении могут быть разные. Это недовольство пациентов, причинами которого являются: отношение, нежелание разъяснения, врачебные ошибки, недопонимание в общении, игнорирование врачом мнения пациента, негативные эмоции сторон. Конфликт может возникнуть в силу эмоционального выгорания у врача или среднего медработника, а также в силу отсутствия коммуникативных навыков у участников конфликтов.
Еще в 2019 году Минздравом России был подготовлен проект Федерального закона «О внесении изменений в статью 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (подготовлен Минздравом России 19.09.2019). Законодатель предлагал прямо зафиксировать в базовом законе в сфере охраны здоровья граждан (т.е. в ФЗ №323-ФЗ) возможность разрешать споры между пациентами и медицинскими организациями, связанные с предоставлением медицинской помощи, в т.ч. в рамках ОМС, путем применения процедуры медиации. Планировалось проводить процедуру медиации в офисах страховых компаний. Однако указанная инициатива не была реализована. Мне представляется, что это связано с дополнительным финансированием этой деятельности и отсутствием четкого механизма реализации. В частности, совершенно неясно, какую именно роль будут играть при проведении такой медиации офисы страховых медицинских организаций, создание которых предложено в новой редакции ФЗ №326-ФЗ.
В юридическом сообществе еще несколько лет назад высказывалась точка зрения о необходимости ввести правовую регламентацию медиативных процедур в ФЗ №323-ФЗ, а точнее, прямо указать в названном законе, что на отношения, связанные с урегулированием споров при оказании медицинской помощи, распространяется действие ФЗ №193-ФЗ3. При этом считаю важным обратить внимание на то, что сложившаяся практика свидетельствует, что медиация как способ урегулирования конфликтов между медицинскими организациями и пациентами уже применяется и имеет ряд существенных преимуществ по сравнению, например, с судебным разбирательством.

Из медиативной практики

Хотелось бы привести несколько примеров из своей практики. В октябре 2021 г. на стадии апелляционного обжалования в Верховном суде РБ между ЦРБ и пациентом было заключено медиативное соглашение, а на основании него — мировое соглашение, которое впоследствии было утверждено судом. Сложность таких переговоров заключалась в том, что уже имелось судебное решение.

Обстоятельства дела были таковы: истцом был предъявлен иск к ГАУЗ «З. ЦРБ» о возмещении морального вреда в размере 1 000 000 рублей, материального вреда в размере 18700 рублей — это затраты на платные медуслуги. Районным судом иск был удовлетворен частично: взыскан материальный вред в полном размере и компенсация морального вреда в размере 50000 рублей. Согласно судебному решению, не был диагностирован перелом, в связи с чем лечение было неправильным, с нарушением стандартов медпомощи и клинических рекомендаций, что привело к длительному лечению (свыше 2 лет).

Истица не согласилась с суммой компенсации морального вреда и подала апелляционную жалобу. Верховный суд РБ указал на необходимость назначения судебно-медицинской экспертизы (СМЭ), т.к. суд первой инстанции не выяснил все обстоятельства по делу, не принял во внимание, что у истицы возникли осложнения, которые требуют оперативных вмешательств, эндопротезирования, и не назначил СМЭ. На больницу были возложены расходы на проведение СМЭ, т.к. по закону именно ответчик должен доказать отсутствие своей вины.

Истице было предложено провести процедуру медиации. При этом я как юрист учитывала, что расходы на экспертизу были бы еще выше предложенной суммы компенсации. С учетом судебной практики Верховным судом РБ сумма компенсации значительно увеличивается. В результате переговоров удалось достигнуть соглашения.
Учитывая, что определяющим фактором для пациента является здоровье, в данном случае необходимость дальнейшего лечения была важна с целью достижения улучшения состояния. Больница приняла обязательство оказать содействие в медпомощи перед предстоящей операцией, связанной с возникшим осложнением, а в дальнейшем — в реабилитации после эндопротезирования.

Хочу обратить внимание, что медиативное соглашение позволяет предусмотреть любые условия. При этом расходы на платные медуслуги больница не возмещает — сделала такую оговорку, т.к. пациенты часто обращаются в частные клиники, а затем требуют возместить понесенные расходы. Второй пример из практики. В августе 2021 г. на стадии рассмотрения дела в суде первой инстанции было заключено медиативное соглашение. Истцом был предъявлен иск к ГБУЗ «П. ЦРБ» о возмещении морального вреда в размере 1 500 000 рублей, материального вреда в размере 123611,00 руб. Как считает истец, в результате ненадлежащего исполнения служебных обязанностей работниками больницы стала возможной смерть его супруги. Сторона истца предоставила акт проверки РЗН.

Как следует из акта, супруг умершей при обращении в ТО Росздравнадзор по РБ принес лекарственные препараты, которые принимала пациентка, а именно ксарелто (ривароксабана), зилт (клопидогрел), прадакса (дабигатран) и кардиомагнил. Со слов заявителя, данные препараты пациентка принимала одновременно, хотя все препараты являются аналогами и их одновременный прием запрещается. Вывод эксперта: «Применение препаратов, противопоказанных к совместному применению, могло привести к летальному исходу Л.Т.И.». Возник вопрос о проведении СМЭ, стороны решили провести процедуру медиации, в результате было заключено мировое соглашение с условием о выплате компенсации в размере 30000 рублей.

Еще один пример. В марте 2021 г. истцом был предъявлен иск к ГБУЗ «П. ЦРБ» о возмещении морального вреда в размере 3 000 000 рублей. Как указывает истец, ее мать в течение длительного времени находилась на лечении в больнице, в связи с возникшими осложнениями по вине больницы неоднократно выполнялись операции, что причиняло физические и нравственные страдания истице. Матери истицы была сделана фиброколоноскопия. Возникло осложнение — перфорация полого органа, в дальнейшем перитонит. Потребовались неоднократно повторные операции. Исход неблагоприятный — наступила смерть пациентки. Стороны решили провести процедуру медиации, в результате было заключено мировое соглашение с условием о выплате компенсации в размере 50000 рублей.

В подобных переговорах я в первую очередь провожу анализ всех обстоятельств и доказательств, оцениваю перспективы, готовлю пояснения по всем указанным фактам. В ходе процедуры происходит «вентиляция» эмоций, пациент либо родственник имеет возможность задать любые вопросы, разъясняю, что предстоит в ходе судебного разбирательства. Не всегда истцы готовы к затяжным судебным делам. В этой работе для меня важны медиативные техники, мои профессиональные знания и опыт в юриспруденции.
Согласно разъяснениям Пленума Верховного Суда РФ от 15 ноября 2022 г. №33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда», суд вправе взыскать компенсацию морального вреда в пользу потерпевшего, которому во внесудебном порядке была выплачена (предоставлена в неденежной форме) компенсация, если, исходя из обстоятельств дела, с учетом положений статей 151 и 1101 ГК РФ, придет к выводу о том, что компенсация, полученная потерпевшим, не позволяет в полном объеме компенсировать причиненные ему физические или нравственные страдания (п. 24). Однако в моей практике большинство соглашений заключено в ходе судебного разбирательства либо в досудебном порядке, и в дальнейшем пациенты не обращались в суды.